2022年胃肠病学年度故事：3大关键临床进展

这是《肠道产业》第1204期

编者按2022年即将过去，这是跌宕起伏的一年，也是百感交集的一年。尽管2022年我们经历了许多困难时刻，但是2022年也有喜讯。2022年，胃肠病学领域发生了许多突破与进展，为胃肠病学临床实践提供了更多的潜在治疗方案。
今天，我们特别报道爱思唯尔（Elsevier）旗下PracticeUpdate评选出的3大胃肠病学年度故事。希望本文能够为相关的产业人士和诸位读者带来一些启发和帮助。
年度进展1粪菌移植治疗IBS患者
肠易激综合征（IBS）是一种常见的胃肠道疾病。一些研究报告称，IBS患者的肠道微生物组发生失调，这意味着IBS患者的微生物组平衡被扰乱了¹。尽管研究者们做出了许多努力，但IBS患者的微生物特征尚未被确定。
粪菌移植（FMT）正在被尝试用于治疗多种不同的消化道疾病，包括复发性艰难梭菌感染（rCDI）、克罗恩病和溃疡性结肠炎²。其中，rCDI对FMT的反应最灵敏，几种相关的商业产品已经或即将获得FDA的批准。FMT在其他胃肠道疾病中的疗效不甚理想，但也有不同程度的疗效反应的报道。
今年早些时候发表在Gastroenterology上的一项研究公布了在先前的临床试验中接受FMT与安慰剂治疗的IBS患者的第2年和第3年的随访结果³。
与安慰剂对照组的27.0%相比，FMT组在治疗后第3年时的反应率（剂量30克为64.9%，剂量60克为71.8%）显著更高。与接受安慰剂的患者相比，接受FMT的IBS患者的症状和疲劳显著减少，生活质量明显改善。
在接受FMT后的第2年和第3年，粪便细菌图谱与基线之间存在显著差异，且接受积极治疗（active treatment）组的菌群失调指数下降。此外，与安慰剂对照组相比，在接受FMT后的第2年和第3年出现菌群失调的病例人数显著减少。
虽然其他使用FMT治疗IBS的研究未有报道与之一致的反应，但作者强调了这项特殊研究的一些独特之处。
首先，谨慎选择粪便供体可能是成功的关键。该研究中采纳的粪便供体遵循健康的饮食和生活方式，并很少使用抗生素治疗，其捐赠的粪便具有很高的微生物多样性。此外，供体的粪便样本经过了仔细的处理，并在处理过程中考虑到了厌氧菌。不过，目前尚不清楚这些因素是否是这项研究成功的原因。
关于肠道微生物组和IBS间的关系，仍存在许多问题，包括肠道微生物组的异常是否会导致这种疾病，如何确定最合适的粪便供体，如何处理和加工粪便样本以最好地保护常驻微生物等等。
然而，这项研究的结果极具潜力，为未来使用FMT治疗IBS和其他消化道疾病的研究提供了重要依据。这项研究的结果也为FMT能为许多IBS患者提供长期疗效带来希望。不过，我们还需要进一步的研究来确定推动FMT成功治疗IBS的关键因素。
年度进展2袖状胃成形术治疗肥胖
内窥镜领域再次出现了一些有趣的文章，这些文章强调了我们在临床中看到的变化。
比如2022年发表于New England Journal of Medicine杂志上的一篇文章追踪了超过8万人的数据，探究了结肠镜筛查结肠癌的益处。结果表明，结肠镜筛查可显著降低10年的结直肠癌风险，但对结直肠癌死亡率及全因死亡率无显著影响⁴。这些初步的数据可能有点令人困惑，值得我们继续关注。不过，今年我们还需要再次关注一个需要我们继续保持警惕的领域。
我们的社会，特别是我们的保险公司，继续忽视病态肥胖患者。尽管这一流行病正在迅速扩张，并且将病态肥胖被视作一种疾病的观点已经被医学界所接受，但我们仍被保险公司告知，内镜下减重疗法（EBTs）是实验性的，尚未准备好在患者身上普遍使用。
在这种争论持续的情况下，只有不到2%的病态肥胖患者接受了适当的治疗，因此这一群体仍在继续发展为2型糖尿病、冠状动脉疾病（CAD）、癌症患者或发生骨科问题等。
基于此，2022年发表在Lancet杂志上的MERIT试验结果值得我们特别的关注⁵。这项在美国9个临床中心进行的多中心试验将209名1/2级肥胖患者随机分配成2组，一组接受内镜下袖状胃成形术（ESG）+改变生活方式处理，另一组仅接受改变生活方式（饮食和运动）处理。
参与者被随访了52周。结果相当惊人，ESG组有77%的患者的多余体重降低（EWL）达到25%及以上，而对照组仅12%的患者达到了相同水平。总的来说，80%的ESG组患者的一种或多种代谢共病也有所改善，并且这种益处持续到了研究的第二年之后。
该试验的结果表明代谢性共病是可以逆转和预防的。此外，131名参与者中只有3例不良反应，没有参与者需要ICU护理或手术。
这项试验提供了明确的1级证据，证明ESG是治疗1/2级肥胖的有效疗法。现在显然是时候让有EBT经验的内窥镜医生继续推动我们的医疗卫生系统发展，使其接受并支持病态肥胖患者的治疗。现在显然也是时候利用这一高质量的证据来要求所有保险公司为我们的患者提供医疗服务。相关的协会也需要统一战线来支持这些长期处于不利地位的患者群体。

年度进展3预防肝硬化失代偿期
Villanueva等人于2022年10月发表在Journal of Hepatology杂志上的一项研究涉及到了“预防代偿期肝硬化患者进入失代偿期”这一重要目标⁶。
肝硬化失代偿期是指出现腹水、静脉曲张破裂出血或肝性脑病，其与高死亡率相关。具有临床意义的门静脉高压症（CSPH；即肝静脉门静脉梯度>10 mmHg）的患者具有发生肝功能失代偿的风险。
Villanueva等人进行了一项荟萃分析，该分析纳入了四项随机对照试验，其中包括了接受非选择性β-受体阻滞剂卡维地洛（n=181）和接受内镜下静脉曲张套扎术（EVL）或未接受积极治疗（n=171）的代偿期肝硬化和CSPH的患者。
结果显示，接受卡维地洛治疗的患者肝功能失代偿的风险较低，主要是由于腹水减少，并且这些患者的死亡率和肝脏相关死亡率低于接受EVL或未接受积极治疗的患者。
想要降低代偿期肝硬化患者肝功能失代偿风险，首先要考虑的是治疗导致肝脏疾病的根本原因。Villanueva等人的研究表明，卡维地洛在降低CSPH患者肝功能失代偿方面具有一定作用。卡维地洛具有抗肾上腺素血管舒张作用，可降低肝内血管阻力，在降低门静脉压力方面的效果优于普萘洛尔和纳多洛尔。
然而，要想将Villanueva等人的发现应用于临床实践，需要面对一个现实问题，即如何识别代偿期肝硬化患者和CSPH患者。事实上，大多数临床中心并未将肝静脉/门静脉压力梯度纳入常规检测。
CSPH的替代标志物包括：内窥镜检查发现的胃食管静脉曲张（包括小静脉曲张），影像学检查发现的门静脉侧支循环，多普勒检查发现的门静脉血流逆转，以及在酒精性、病毒性或非肥胖性NASH相关肝硬化患者中，瞬时弹性成像技术显示的肝脏僵硬度>25 kPa^7,8。
未来，在这些重要发现的基础上，我们还需要进行前瞻性研究。
参考文献：
（滑动下文查看）1.Enck P, Mazurak N. Dysbiosis in Functional Bowel Disorders. Ann Nutr Metab. 2018;72(4):296-306.2.Perler BK, Chen B, Phelps E, et al. Long-Term Efficacy and Safety of Fecal Microbiota Transplantation for Treatment of Recurrent Clostridioides difficile Infection. J Clin Gastroenterol. 2020;54(8):701-706.3.El-Salhy M, Winkel R, Casen C, et al. Efficacy of Fecal Microbiota Transplantation for Patients With Irritable Bowel Syndrome at 3 Years After Transplantation. Gastroenterology. 2022;163(4):982-994.e14.4.Bretthauer M, Løberg M, Wieszczy P, et al. Effect of Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer and Related Death. N Engl J Med. 2022;387:1547-1556.5.AbuDayyeh BK, Fateh B, Vargas EJ, et al. Endoscopic sleeve gastroplasty for treatment of class 1 and 2 obesity (MERIT): a prospective, multicentre, randomised trial. Lancet. 2022;400(10350):441-451.6.Villanueva C, Torres F, Sarin SK, et al. Carvedilol reduces the risk of decompensation and mortality in patients with compensated cirrhosis in a competing-risk meta-analysis. J Hepatol. 2022;77(4):1014-1025.7.Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, et al. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 2017;65(1):310-335.8.de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, et al. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959-974.


年度进展1—原文链接：https://www.practiceupdate.com/content/2022-top-story-in-gastroenterology-fecal-microbiota-transplantation-for-patients-with-ibs/143612/17/9/3作者｜Scott J. Cotler年度进展2—原文链接：https://www.practiceupdate.com/content/2022-top-story-in-gastroenterology-endoscopic-sleeve-gastroplasty-for-obesity/143611/17/9/3作者｜Steven A. Edmundowicz年度进展3—原文链接：https://www.practiceupdate.com/content/2022-top-story-in-gastroenterology-preventing-decompensation-in-patients-with-compensated-cirrhosis/143610/14/9/3作者｜Gail Hecht编译｜Dayu审校｜617编辑｜崔心伟投稿/转载联系人：何隽微信号：18518006142